Klasyfikacja i korekcja stożka rogówki

Zapytaliśmy dr Victora Derhartuniana z Kliniki Laserowej Korekcji Wzroku Swisslaser w Warszawie, dlaczego nie da się dobrać okularów gdy rozwija się stożek rogówki, jak wygląda klasyfikacja i leczenie stożka rogówki. Zapraszamy.

Stożek rogówki jest chorobą diagnozowaną dość często (1: 2000 w całej populacji), ale jej powody są nadal w dużej mierze niejasne i jak zwykle w takich przypadkach wskazuje się na dziedziczną predyspozycję. Wśród możliwych przyczyn wymienia się także:

• zmiany enzymatyczne w nabłonku górnej warstwy rogówki,
• zaburzenia metaboliczne,
• infekcje i urazy,
• nadmierne tarcie oczu.

W początkowej fazie choroby, kiedy jej objawy są bardzo niespecyficzne, stosuje się korekcję okularami albo soczewkami kontaktowymi. Niestety, dobór adekwatnej do potrzeb pacjenta korekcji natrafia na liczne trudności i może on odnieść wrażenie, że okulista bądź optometrysta po prostu nie umie tego zrobić!

Dlaczego nie da się dobrać okularów gdy rozwija się stożek rogówki

Tymczasem problem leży gdzie indziej: to właśnie ścieńczenie i zniekształcenie rogówki sprawiają, że nie da się w przypadku stożka rogówki dobrać standardowej korekcji. Jeśli więc natrafiamy na problemy z doborem okularów, a do wspomnianych wyżej niespecyficznych objawów (problemy z ostrością wzroku, nadwrażliwość na światło, pieczenie i zaczerwienienie oczu) dołączą te wyraźnie wskazujące na możliwość istnienia stożka rogówki (szybko narastający astygmatyzm, widzenie mnogie oraz zaburzenia widzenia zmierzchowego), trzeba już działać szybko. Dlaczego? Bo choroba nie cofnie się sama, ale można ją zahamować odpowiednim leczeniem i nie dopuścić do stanu, w którym konieczny jest przeszczep rogówki.

Klasyfikacja stożka rogówki

Stożek rogówki klasyfikujemy w skali od I do IV (stadia zaawansowania wg Amslera). Trzeba wiedzieć, że najpopularniejszy i najskuteczniejszy sposób leczenia stożka, czyli Cross-Linking, podejmuje się wyłącznie u osób ze stadium zaawansowania I-III.

Zniszczenia w obrębie rogówki w poszczególnych stadiach choroby przebiegają od postaci subklinicznej (utajonej) w stadium pierwszym, przez łagodne zmiany w morfologii rogówki przy całkowitym braku blizn w stadium drugim oraz bardziej zaawansowane zmiany w stadium trzecim, po postać ciężką w stadium czwartym - rogówka jest wtedy silnie zmętniała, ma liczne blizny.

W zależności od obszaru rogówki objętego chorobą, wyróżniamy:

• stożek brodawkowy
• stożek owalny
• stożek ogólny obejmujący ponad 75% rogówki).

W zależności od wielkość wypiętrzenia rogówki, wyróżniamy:

• stożek łagodny (< 48 D),
• stożek umiarkowany (do 54 D),
• stożek ciężki (> 54 D).

Leczenie stożka rogówki

Jak wspomniano, najpopularniejszy i najskuteczniejszy sposób leczenia stożka, czyli Cross-Linking, podejmuje się wyłącznie u osób ze stadium zaawansowania I-III.

Cross-Linking (CXL), zwany także poprzecznym sieciowaniem wiązań albo krzyżowym kolagenowaniem rogówki, powoduje usztywnienie rogówki i zwiększa jej mechaniczną odporność.

W przebiegu stożka rogówki dochodzi do rozerwania między cząsteczkami kolagenu tkanki łącznej podpierającej rogówkę i następuje zmniejszenie stabilności biomechanicznej rogówki z powodu niewystarczającego usieciowania kolagenu. Podczas zabiegu CXL poszczególne włókna tkanki łącznej rogówki są łączone ze sobą za pomocą promieniowania UV i wrażliwej na światło witaminy B2 (ryboflawiny). To mechanicznie stabilizuje i wzmacnia rogówkę, zatrzymując proces postępującej deformacji i pogorszenia wzroku.

Zabieg przeprowadza się ambulatoryjnie. Pacjent dostaje znieczulenie miejscowe, w formie zastrzyku lub aplikacji specjalnych kropli do oczu, a jego powieki są unieruchamiane na czas operacji, którą przeprowadza się w sposób klasyczny (Epi-Off, czyli z usuwaniem górnej warstwę ochronnej rogówki) albo przeznabłonkowo (Epi-On, czyli bez usuwania górnej warstwę ochronnej rogówki). Skuteczność obu metod jest porównywalna.

Korzyści płynące z Cross-Linkingu

Im szybciej podejmie się leczenie, tym większe szanse na zahamowanie choroby, a czasem nawet na jej regres. W ostrym stadium stożka dochodzi bowiem do przedarcia wewnętrznej błony granicznej (Descemeta), przedostania się cieczy wodnistej z komory przedniej oka do samej rogówki oraz całkowitego jej zmętnienia, a wtedy pomóc może jedynie przeszczep.

Nie jest to operacja łatwa, może dojść do odrzucenia przeszczepu, a nawet jeśli się on przyjmie, na uzyskanie względnie dobrej jakości widzenia czeka się ok. dwóch lat, podczas gdy prawidłowo przeprowadzony CXL daje taką szansę już po ok. pół roku - można wtedy dobrać skuteczną korekcję okularową bądź soczewki kontaktowe.

Terapia stożka rogówki zawsze przebiega w dwóch etapach:

1. Zatrzymanie progresji, a w niektórych przypadkach - cofnięcie zmian chorobowych.
2. Dążenie to tego, aby pacjent uzyskał jak największą ostrość widzenia. W przypadku niewielkiego uwypuklenia rogówki stosuje się miękkie soczewki kontaktowe, kiedy uwypuklenie jest duże w grę wchodzą soczewki twarde.